公司名称

（如公司未成立不用填）

注册资本

（如公司未成立不用填）

项目负责人

（企业法人）

姓  名

性别

出生年月

学历

专  业

在读（毕业）学院

毕业时间

生源地

联系电话

电子邮箱

项目所属行业

（必填项）

项目所处阶段

种子期□ 成长期□ 扩张期□ 成熟期□

项目是否参加过校级（含校级）以上大学生创新创业大赛或科技创新评选并获奖

是□ 否□

大赛名称及获奖等级

（附获奖证书复印件）

融资金额

融资方式

自有资金□ 民间借贷□ 风险投资□ 银行借贷□

其他合伙人情况

姓名

性别

出生年月

在读（毕业）学院

毕业时间

专业

学历

联系电话

项目简要介绍

（产品及服务描述、用途和特点）

申请人关于有

关问题的声明

1．申请入驻湖南工业职业技术学院大学生创新创业孵化基地，服从基地管理，接受基地评估。

2．项目无任何产权纠纷，申报表所填信息真实准确。

                                                                      签字：           年    月    日

学院推荐意见

签名：              

盖章：              

年    月    日  

创新创业

学院意见

签名：              

盖章：              

年    月   日